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　　清晨薄雾尚未散尽，村卫生室早已开门接诊，村医李艳红翻开台账，参保村民的健康档案一一在册；公示栏上，刚更新的20余条门诊报账记录格外清晰——这是记者近日在嘉禾县行廊镇园区村采访时看到的景象。“以前村卫生室没纳入医保定点，村民宁愿多花路费往乡镇卫生院跑，现在实行医保门诊按人头付费，大家敢来，也愿意来村里看病了！”李艳红的寥寥数语，便为我们勾勒出郴州医保改革给基层带来的深刻变化。

　　近年来，郴州市着眼于强基层、固基础、保基本，以支付方式改革为切入点，在付费方式、家医签约、精细服务等方面探索推出了一系列创新举措，推动基层医疗卫生服务高质量发展。今年4月10日，郴州作为全国仅有的两个市州代表之一，在国家医保局专题新闻发布会上分享经验，向全国推介郴州深化医保改革、赋能基层医疗卫生服务高质量发展的“一三五三”工作模式。

　　找准“一个小切口”。过去，由于医保基金向上集中，基层医疗服务能力薄弱，群众小病拖、大病扛的现象较为普遍。为破解这一困局，2023年，郴州大胆创新，改变传统的按项目付费模式，在全省率先推行居民医保门诊按人头付费改革。改革以85元/人/年为基准，足额保障基层基金支出，并将门诊就诊率、次均费用增长率、签约履约率纳入改革考核，与结余留用挂钩，实行总额预算、包干支付、结余留用、超支不补。这一机制倒逼基层医疗机构从多开药、多检查转向控成本、提质量，让医保基金从被动买单者真正转变为基层健康“守门人”。

　　坚持“三维”发力。通过推行门诊按人头付费、DRG付费和紧密型县域医共体总额付费等多元支付方式的协同，强化统筹联动，做到精准发力，切实发挥了医保支付的杠杆作用。郴州在全市筛选50个基础病种实行与二级医疗机构“同病同价”，有效引导常见病、多发病患者就近诊疗、下沉基层。全市9个县域医共体实行总额付费、结余留用、合理超支分担机制，推动医疗资源优化整合。2025年，全市县域内基层医疗机构使用医保基金占比提高至16.76%。

　　推动“五专”协同。针对群众在基层就医“看病贵、用药难、跑腿多”等难题，郴州创新推出专病管理、专药保障、专项倾斜、专家下沉、专群服务“五专”举措，既精准破解了民生痛点，又确保了医保基金用对方向、用准地方、用出好效益。“五专”改革试点地区在基层门诊人头费85元/人/年基础上，一般参保居民门诊人头费每年可增加5元，高血压、糖尿病等10种重点疾病参保人每年可增加15元，专项用于慢病筛查和健康管理。同时，推动搭建线上线下联动平台，县级专家可实时远程会诊；家庭医生通过患者专病群定期推送健康知识、提醒用药复诊，助力实现慢性病日常管理可不出村、一般常见病种可不出乡的目标。

　　强化“三措”联动。探索建立家医签约与门诊待遇政策、资金预付、年度考核“三措”紧密联动机制，推动医保服务与家医签约服务深度融合、相互促进，让签约居民享受零起付线、免诊查费的实惠。同时，通过结余资金二次分配的激励机制，充分调动了基层医护人员的积极性，推动家医签约从“签数量”向“重质量”转变，不断提高签约履约管理服务水平。

　　改革带来的变化，不仅写在群众的账单上，也刻在基层医疗机构的发展账本里。2025年，全市居民门诊结算530.34万人次，基层门诊人次同比增长18%；高血压、糖尿病“两病”门诊报销个人自付比例从42.3%降至22.97%，基层门诊次均费用从88.9元降至67.61元。目前，全市176个乡镇卫生院、28家社区卫生服务中心、1963个村卫生室全部纳入医保定点。

　　村民“刷脸”即可即时报销，看病就医省心又省钱。随着改革深入推进，群众满意度、家庭医生签约依从性及参保率同步提升，家门口的健康防线正越筑越牢。

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